Leren van ongevallen

Binnen Klever heeft veilig en gezond werken de hoogste prioriteit, dit heeft ervoor gezorgd dat wij gecertificeerd zijn op de hoogst haalbare trede van de Safety Culture Ladder. Bij ons gaat het verder dan alleen het helpen en motiveren van onze medewerkers, wij willen ook graag onze branchegenoten en overige bedrijven helpen en motiveren om veiliger te werken. Wij zien ongevallen niet als iets om je als bedrijf voor te schamen, maar als een kans om van te leren en gezamenlijk beter van te worden. Het is hierom dat wij sinds kort begonnen zijn met het delen van ongevallen op de website zodat iedereen, net zoals van onze toolboxen, kan leren.

Op 26 november 2025 was een boorploeg van Klever bezig om boorstangen af te koppelen op het uittredepunt, dit gebeurde met behulp van pijptangen. Toen twee medewerkers hiermee bezig waren is er waarschijnlijk torsie vrijgekomen die op de boorstreng zat waardoor de boorstangen een aantal  omwentelingen gemaakt hebben en de medewerkers getroffen werden door de pijptang. Tijdens dit incident raakte beide medewerkers gewond.

Hoofdoorzaak 

Doordat er torsie vrijkwam terwijl de medewerkers de pijptang aan het bevestigen waren heeft de boorstreng een aantal omwentelingen gemaakt waardoor de pijptang onbedoeld in beweging kwam en hierbij de medewerkers geraakt heeft.

Overige oorzaken

Tijdens het incident werd er in tegenovergestelde richting gewerkt (vooruit ruimen in plaats van achteruit), hierbij is er torsie ontstaan op de boorstreng. Deze torsie was niet af te lezen in de cabine van de machine.

Het is in de branche gebruikelijk dat HDD-onderdelen aan- en afgekoppeld worden met pijptangen, wij komen er door dit incident en interviews met medewerkers achter dat dit niet de meest veilige manier van werken is.

De ontwikkelingen op het gebied van veilig werken tijdens HDD-boringen lopen achter in de branche, er zijn nog geen geschikte hulpmiddelen voor de kleinere boormachines waardoor ieder boorbedrijf zijn eigen invulling geeft aan hoe dit soort werkzaamheden zo veilig mogelijk uitgevoerd kunnen worden.

Er bestaat binnen Klever en voor zover er uitgezocht is geen instructie in de branche over het veilig uitvoeren van dit soort werkzaamheden, tijdens de opleiding voor boormeester gestuurd boren wordt dit onderwerp en de risico’s onvoldoende besproken.

In het branche overleg NSTT worden incidenten nog niet met elkaar gedeeld om van elkaar te kunnen leren en incidenten te voorkomen. Een gevolg hiervan is dat soortgelijke ongevallen bij verschillende bedrijven voor kunnen komen zonder dat anderen hierover geïnformeerd worden. Inmiddels is er een bijeenkomst ingepland door de branche vereniging NSTT.

Gevolgen 

Eén slachtoffer had zware kneuzingen en het andere slachtoffer heeft hechtingen gekregen in zijn been.

Maatregelen 

Eén van de medewerkers heeft direct 112 gebeld waarna de getroffen medewerkers spoedig naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis zijn gebracht. Het ongevalsonderzoek is direct in gang gezet. Dit ongeval is besproken met de opdrachtgever. Dit ongeval is in diverse overleggen behandeld, één daarvan was een overleg waarbij collega-boorbedrijven aanwezig waren. Er zijn diverse hulpmiddelen aangeschaft binnen Klever zodat deze werkzaamheden op een veiligere wijze uitgevoerd kunnen worden. Voor dit soort werkzaamheden zijn processen en werkinstructies opgesteld. Binnen Klever blijven we in gesprek over veiligere alternatieven.

Leerpunten 

• Naast de communicatie die al plaatsvond tijdens het aan- en afkoppelen van HDD-onderdelen (bevestiging dat de boormotor stilstaat en dat de boorstreng ontkoppeld is) moet er ook gecommuniceerd worden over de torsie wanneer medewerkers onderdelen aan- en af gaan koppelen (bevestiging dat er geen verhoogde torsie aanwezig is op de boorstreng).

• Er moet meer openheid komen in de branche, incidenten kunnen voorkomen worden als diverse bedrijven elkaar goed op de hoogte houden en ongevallen/instructies/processen met elkaar delen. Klever is hier al mee begonnen door incidenten met collega-boorbedrijven te bespreken en incidenten op de website te delen, ook is Klever bezig met het opstarten van een terugkerend overleg met collega boorbedrijven.

• Het ontwikkelen en in gebruik nemen van geschikte hulpmiddelen om veiliger HDD-onderdelen aan- en af te koppelen moet spoediger verlopen. Klever heeft nauw contact met haar leverancier en nodigt deze ook uit op projectlocaties.

• De opleiding voor boormeester gestuurd boren moet meer diepgang krijgen op het gebied van veiligheid. Klever heeft hier contact over met diverse opleidingsinstanties en er gaat in de opleiding aandacht aan besteed worden.

• Er zijn binnen Klever duidelijke afspraken en instructies gemaakt over het handelen in ongebruikelijke situaties en het inschatten van risico’s.

Op dinsdag 17 september 2024 heeft er in de middag een bedrijfsongeval plaatsgevonden in Zevenhuizen waarbij een collega met zijn handen beklemd heeft gezeten onder een pomp, dit gebeurde toen de pomp met behulp van een mobiele graafmachine op een oplegger geplaatst werd. Het slachtoffer was bezig om stophout klaar te leggen onder de pomp die al boven de oplegger hing, op dat moment is de pomp op zijn handen terecht gekomen.

Hoofdoorzaak 

De machinist heeft de pomp laten zakken terwijl het slachtoffer het stophout met beide handen vast had onder de pomp.

Overige oorzaken

• Er heersen twijfels of de medewerkers elkaar goed hebben kunnen zien tijdens de werkzaamheden, het ‘’Zie je mij, zie ik jou’’ principe is dus niet goed toegepast.
• Het slachtoffer kwam met zijn handen in het gevarengebied van de hangende last, hierbij is er altijd een risico aanwezig dat de last naar beneden komt.

Gevolgen 

Het slachtoffer had een gecompliceerde breuk aan zijn linker ringvinger, diverse vingers zijn opengereten, diepe wonden in de hand en de rechterpols was zwaar gekneusd.

Maatregelen 

Collega’s zijn direct gestart met het toepassen van noodhulp. Een collega heeft het slachtoffer direct naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gebracht. Dit ongeval is besproken in het KAM-voormanoverleg van Oktober. Er is een ongevalsonderzoek uitgevoerd.

Leerpunten 

1. Maak vooraf duidelijke afspraken over de communicatie tijdens hijswerkzaamheden en zorg ervoor dat je elkaar altijd kan zien tijdens hijswerkzaamheden (Zie je mij, zie ik jou).
2. Kom nooit met je handen onder hangende lasten, er is altijd een risico aanwezig dat de last naar beneden komt (bijvoorbeeld door technisch falen).